La medicina de urgencias y emergencias no descansa en verano. La piscina es uno de los lugares más concurridos de la Universidad Miguel Hernández durante la época estival, pero también ha de ser un espacio seguro. Para comprobar cómo funcionan todos los protocolos en una situación de emergencia, hemos asistido a un simulacro de ahogamiento. El primero que se realiza en la piscina de la UMH.
Cualquier persona puede sufrir un accidente y necesitar que le practiquen una reanimación cardiopulmonar. En estos casos de emergencia, practicar correctamente la RCP o colocar a una persona en una posición de seguridad mientras llega la ayuda médica puede salvar una vida. Vean.
El Máster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias cuenta con un periodo de prácticas en emergencias. Los Servicios de Emergencia cuentan de distintos recursos móviles. Estos recursos pueden ser de muchos tipos. En todas las comunidades autónomas hay un sistema de recepción de llamadas que recibe las alertas y decide el recurso es idóneo para cada alerta. Dependiendo de los síntomas que cuente el alertante se enviará un recurso u otro, que puede ser desde la derivación del paciente por sus propios medios a un centro sanitario por no tratarse de una urgencia hasta el envió de varias unidades al ser un episodio critico.
Los recursos con los que cuentan los Servicios de Emergencia son variados y dependen de cada comunidad autónoma. Pero de forma general siempre existirá un recurso muy avanzado que es la UVI móvil. Este vehículo se encuentra equipado con todo el aparataje que podemos encontrar en una sala de emergencias de un hospital y está preparado para atender a pacientes en estado crítico. Los profesionales que van en este vehículo son médico, enfermero y técnicos en emergencias. Los vehículos son habitualmente furgonetas de gran cilindrada pero también pueden ser 4×4 u otro tipo que, en caso de necesitar trasladar al paciente, solicitan el apoyo de una ambulancia convencional.
Las ambulancias convencionales son la mayoría de ambulancias que vemos por nuestras calles y carreteras. En ella suelen ir 1 o 2 profesionales. En algunas comunidades estos profesionales han de ser técnicos de emergencia, un grado de formación profesional. Las ambulancias convencionales no van especialmente equipadas. Muchas de ellas portan con un desfibrilador semiautomático. Las ambulancias convencionales trasladan pacientes que no están en estado crítico.
Por ultimo hay otro tipo de ambulancias que son de traslado no urgente. Estas ambulancias pueden trasladar a uno o varios pacientes y son las que se usan para personas con movilidad reducida: pacientes encamados que van de un hospital a otro, pacientes en silla de rueda que tienen consulta o precisan de diálisis, etc.
Todas las ambulancias van rotuladas en el exterior dependiendo del tipo que sean. Las UVIs móviles ponen claramente esta leyenda, las ambulancias convencionales en la Comunidad de Madrid son todas amarillas; se diferencia las de trasporte urgente y no urgente porque las primeras tienen una franja roja y blanca y las segunda azul blanca. Si estamos atentos podemos diferenciarlas cuando las vemos.
En el Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias confiamos en que una breve aproximación al manejo del infarto agudo de miocardio puede ser de mucha utilidad.
Corazón; Paula Fernández, Flickr; CC
Importancia
– El 70% de las muertes por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ocurren fuera del hospital.
– El 42% de estos fallecimientos suceden en los primeros 30 minutos.
– El 72% de los fallecimientos en las 2 primeras horas.
Problemas Actuales
– IDS: el intervalo dolor soporte (IDS) en España era superior a 8 horas a finales de los 80, habiendo disminuido significativamente en la actualidad.
– Transporte: más de la mitad de los IAM se trasladaban en coche propio o taxi. La cuarta parte lo hacían en ambulancia convencional. Actualmente, un gran número de los mismos son trasladados por equipos de emergencias.
– Asistencia: antes de la existencia de los equipos de emergencias extrahospitalarios, sólo el 50% de los IAM fueron vistos por un médico, de éstos, sólo el 33% habían recibido algún tratamiento. Sólo el 5% fueron acompañados de médico pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inestabilidad hemodinámica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato.
Objetivos
– Disminuir el IDS. Acceso prioritario al diagnóstico y a la fibrinolisis (Prioridad I; ver Anexo 1)
– Tratamiento de problemas severos prehospitalarios: Fibrilación Ventricular (FV), Parada Cardiorrespiratoria (PCR), Shock, trastornos de conducción, fallo de bomba.
Concepto
La isquemia miocárdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxígeno transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxígeno por el miocardio.
La angina se define como dolor, quemazón u opresión torácica atribuible a una isquemia miocárdica transitoria. El IAM es la necrosis aguda de un área del miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la causa más frecuente de ésta la FV, complicación que puede y debe ser diagnosticada y tratada rápidamente.
Puerta de Entrada al Protocolo: Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sintomatología sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiográficas compatibles.
La Medicina de Urgencias y Emergencias es un campo multidisciplinario, actúa sobre una emergencia médica o urgencia médica, se dedica a la detección, diagnóstico, tratamiento inicial, prevención de complicaciones y ubicación de los pacientes que presentan enfermedades agudas, que comprometen su vida o funcionalidad, o sobre cualquier enfermedad en su momento agudo, definida como una lesión o enfermedad que plantea una amenaza inmediata para la vida de una persona y cuya asistencia no puede ser demorada y por lo tanto, requieren atención médica urgente con el fin de disminuir los riesgos de invalidez o muerte. Cualquier respuesta a una emergencia médica dependerá fuertemente de la situación, del paciente y de la disponibilidad de recursos para asistirlo. También variará dependiendo de si la emergencia ocurre dentro de un hospital bajo asistencia médica, o fuera de un hospital (por ejemplo en la calle), en este caso hablamos de medicina prehospitalaria.
El Máster Oficial en Medicina de Urgencias y Emergencias está dirigido a médicos graduados y tiene una duración de 2 años. El proceso de formación se desarrolla en el marco docente asistencial, a través del cumplimiento de los objetivos teorico-prácticos del programa, bajo el acompañamiento permanente de un grupo multidisciplinario de docentes.
El centro base de la especialización en Urgencias se desarrolla en el Hospital General Universitario de Alicante, institución con alta variedad de enfermedades medico-quirúrgicas y un importante porcentaje de casos de alta complejidad, lo que brinda al residente de Urgencias un excelente escenario de aprendizaje. Para desarrollar la especialización en Emergencias, el máster cuenta con el apoyo del servicio prehospitalario del SAMU en el que los alumnos prestarán sus prácticas en casos reales con todo tipo de apoyo.
Pronto arrancamos el máster. Por fin España cuenta con la especialidad que tanto tiempo demandaba. ¿Qué significará la aparición en España de la Medicina de Urgencias y Emergencias como especialidad? Significará asegurar la asistencia urgente por profesionales sanitarios específicamente formados para ello, no provenientes de otras especialidades, con un lógico déficit formativo y una situación de transitoriedad en el ámbito de las urgencias.
El Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias no desea pasar por alto al paciente inconsciente. Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este hecho junto con la gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este complejo sintomático hacen de este un tema de gran interés.
Del estado de alerta físico y mental que supone un nivel de consciencia normal hasta la supresión total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadios que trataremos de esquematizar más adelante. Sin embargo, los términos empleados en estos casos son vagos, llevan a confusión y carecen de reproducibilidad, de ahí que seamos partidarios de evitarlos o, en cualquier caso, de acompañarlos de una descripción detallada de la respuesta del paciente ante distintos estímulos.
El estado de inconsciencia se define como aquella situación clínica que lleva al paciente a una disminución del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde una tendencia al sueño hasta una ausencia total de respuesta frente a estímulos externos, persistiendo únicamente una actividad refleja residual.
Según el grado de alteración del nivel de consciencia lo clasificamos en:
Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas así como a estímulos dolorosos.
Obnubilación: es un grado más marcado caracterizado por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.
Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero una adecuada reacción a estímulos dolorosos.
Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.
La valoración de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a determinar el origen estructural o metabólico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la práctica, la imposibilidad de determinar el nivel lesional sugiere una causa metabólica.
Existen cinco parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión pues la escala de Glasgow, al ser factor pronóstico, debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoencefálico:
A. Nivel de consciencia: es este el parámetro definitorio del coma. Las afecciones hemisféricas difusas y las alteraciones diencefálicas originan cambios en el nivel de consciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que
las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.
B. Respuesta pupilar.
C. Posición en reposo, movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y corneal.
D. Patrón respiratorio.
E. Respuesta motora.
Exploraciones Complementarias
En los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias se realizará a todos los pacientes:
– Glucemia mediante tira reactiva.
– Electrocardiograma (ECG).
Los Equipos de Emergencias realizarán:
– Glucemia mediante tira reactiva.
– Electrocardiograma y monitorización ECG.
– Medición de la saturación de periférica de 02 mediante pulsioximetría.
En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizará:
– Glucemia mediante tira reactiva.
– Electrocardiograma.
Se cursarán, remitiendo los resultados a Observación o UCI según el destino del paciente, las siguientes exploraciones:
– Gasometría arterial.
– Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.
– Bioquímica sanguínea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia,
AST, ALT, CPK, amilasa y proteínas totales.
– Orina completa con sedimento.
– Radiografía de tórax.
Otras pruebas complementarias indicadas sólo en casos muy concretos son:
– Muestra de sangre y orina para estudio toxicológico.
– TAC craneal y/o toraco-abdominal.
– Punción lumbar.
– Ecografía abdominal y/o cardíaca.
Estas exploraciones se pueden cursar desde los Servicios de Urgencias pero en ningún caso retrasarán el ingreso del paciente.
El Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias quiere dar un sencillo repaso a la introducción del protocolo de atención del paciente politraumatizado. Se define como Politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión traumática, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.
Para cumplimentar este protocolo, el médico debe adquirir los conocimientos necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con múltiples lesiones. Especialmente el médico debe ser capaz de:
A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valoración del enfermo politraumatizado.
B. Delimitar la evaluación primaria y secundaria usadas para la valoración del paciente politraumatizado.
C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtención de la historia del paciente y la historia del trauma.
D. Desarrollar pautas y técnicas usadas en la resucitación inicial.
Objetivos
El politraumatismo constituye hoy día la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.
El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece fundamentalmentedeb ido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.
El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada “hora de oro”. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática, fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su máxima responsabilidad los primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.
El tercer pico se produce a los días o semanas después del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgánico.
El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemático del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado “Valoración Inicial” e incluye:
1. Examen Inicial (ABC).
2. Resucitación.
3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilización previa del paciente.
4. Monitorización continua postrresucitación y reevaluación.
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una técnica valorada en medicina de urgencias y emergencias susceptible de ser practicada no solo por los profesionales sanitarios. De hecho, por su vital importancia, es muy recomendable que toda la población conozca su técnica básica.
Consiste en una serie de maniobras que se llevan a cabo con el fin de restaurar la respiración y la circulación sanguínea. Básicamente, pretende remplazar o sustituir las funciones de respiración y circulación mediante el masaje cardiaco y la ventilación. La RCP se aplica en personas que por distintos motivos (atragantamiento, accidente, sobredosis, etc.) dejan de respirar y como consecuencia dejan de tener pulso.
Existen dos tipos, la RCP básica, susceptible de ser aprendida por la población no experta en salud y la RCP avanzada; esta última solamente la practican los profesionales sanitarios con conocimientos en farmacología médica e instrumental.
¿Cómo se practica la reanimación cardiopulmonar básica?
Lo primero que debemos de saber es que la practicaremos en los casos de emergencia en los que la víctima se encuentra inconsciente y hayamos comprobado que no respira. Solo en estos casos es pertinente.
1º) Si nos encontramos con un caso de esta urgencia, lo primero es verificar el estado de la víctima. Hay que comprobar si se encuentra inconsciente. Para saberlo, colocaremos a la víctima boca arriba, después podríamos hablarle al oído o dar unos golpes en el hombro, para comprobar si abre los ojos, se mueve, o emite algún ruido que nos sirva para saber si recupera la consciencia.
2º) Como se trata de una situación de alarma, hay que pedir ayuda. Así que también buscaremos a quien pueda ayudarnos, pero sin abandonar nunca a la víctima. ¿Cómo? llamando en cualquier puerta si estamos en la calle o incluso gritando si fuese necesario.
3º) Lo siguiente será asegurar que la garganta del paciente queda libre para que pueda entrar y salir con facilidad el aire en los pulmones. Para conseguirlo, tomaremos a la víctima con una mano en el mentón y la otra en la frente y se le moverá la cabeza hacia atrás, de manera que el mentón suba. De este modo, la garganta quedará despejada para facilitar la respiración.
4º) A continuación acercaremos nuestro oído a la boca del paciente. De este modo participarán tres sentidos para comprobar si respira (vista, tacto y oído). Veremos si el pecho del paciente sube y baja al respirar. Escucharemos el aire al entrar y salir. Y sentiremos el calor del aire al ser expirado.
5º) Una vez comprobada la ausencia de consciencia y confirmado que tampoco respira, lo inmediato será avisar a los servicios de urgencias sanitarias. Para ello, es fundamental mantener la calma para informar con claridad de la situación y del lugar en el que nos encontramos. Tras el aviso a los profesionales, iniciaremos la reanimación cardiopulmonar con 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones artificiales.
6º) Para realizar las comprensiones torácicas, el reanimador colocará la mano abierta y la otra encima con los dedos entrelazados en el pecho del paciente, entre los pezones, justo en el centro del tórax. Con los codos extendidos, el reanimador dejará caer su peso sobre las manos en una acción rápida e intensa. De hacerlo bien, el oxígeno llegará al corazón y al cerebro de la víctima. Es importante que la frecuencia supere las 100 pulsaciones por minuto, que el pecho se hunda entre 4 y 5 centímetros, y dejar al tórax expandirse antes de la siguiente compresión. También es esencial no parar de reanimar hasta la llegada de los servicios sanitarios de emergencias, salvo que el paciente cobre la conciencia y la respiración. Recuerda, cada 30 comprensiones torácicas, se darán dos ventilaciones artificiales.
7º) Las ventilaciones artificiales (boca a boca) las realizaremos con la maniobra frente-mentón (vista en el tercer punto de esta entrada) para abrir la vía aérea, y tapando la nariz para que no escape el aire que se insufle. Lo primero que debe realizar el reanimador es una inspiración para cargar los propios pulmones, a continuación colocará la boca sobre la boca de la víctima, sellándola completamente, y expulsará el aire para que llegue a los pulmones del paciente. Si observas que el pecho de la víctima se eleva, significará que la ventilación se realiza correctamente. Si observas que no entra todo el aire, comprueba que los labios estén bien sellados.
Por último, no interrumpas la técnica hasta la llegada de los profesionales en medicina de urgencias y emergencias. Y nunca abandones a la víctima. El primer auxilio puede salvar su vida.
El rector de la Universidad Miguel Hernández de Elche, Jesús Pastor, junto con el conseller de Sanidad, Manuel Llombart, firmaron ayer el convenio en el que se establece la puesta en marcha para el próximo curso del Máster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. La firma tuvo lugar en la vigésima reunión de la comisión mixta del convenio suscrito entre la Universidad Miguel Hernández, la Conselleria de Sanidad y la Diputación Provincial de Alicante.
En dos cursos semipresenciales, el Máster ofrecerá a los graduados o licenciados en medicina la formación específica necesaria para ocupar puestos en las áreas de urgencias y emergencias. Para ello, los alumnos contarán con las aulas y la sala de disección del Centro de Simulación de la Universidad Miguel Hernández.
Por otra parte, las enseñanzas prácticas se celebrarán en los servicios de emergencias sanitarias de las unidades SAMU en los departamentos de salud de Alicante-Sant Joan, Elche-Vinalopó, Elda y la Marina Baixa. Además, las prácticas sobre urgencias se desarrollarán en los hospitales universitarios de Alicante, Elche, Elda y Sant Joan d’Alacant.
El acuerdo firmado ayer permitirá la implantación de una titulación que viene a cubrir una de las históricas demandas del cuerpo profesional de estas dos áreas. El primer curso del Máster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias verá la luz el próximo curso académico 2014-2015. Para poder cursarlo en necesario realizar la preinscripción antes del próximo día 9 de septiembre de 2014.
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