Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias

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En el Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias confiamos en que una breve aproximación al manejo del infarto agudo de miocardio puede ser de mucha utilidad.

Corazón; Paula Fernández, Flickr; CC

Importancia
– El 70% de las muertes por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ocurren fuera del hospital.
– El 42% de estos fallecimientos suceden en los primeros 30 minutos.
– El 72% de los fallecimientos en las 2 primeras horas.

Problemas Actuales
– IDS: el intervalo dolor soporte (IDS) en España era superior a 8 horas a finales de los 80, habiendo disminuido significativamente en la actualidad.
– Transporte: más de la mitad de los IAM se trasladaban en coche propio o taxi. La cuarta parte lo hacían en ambulancia convencional. Actualmente, un gran número de los mismos son trasladados por equipos de emergencias.
– Asistencia: antes de la existencia de los equipos de emergencias extrahospitalarios, sólo el 50% de los IAM fueron vistos por un médico, de éstos, sólo el 33% habían recibido algún tratamiento. Sólo el 5% fueron acompañados de médico pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inestabilidad hemodinámica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato.

Objetivos
– Disminuir el IDS. Acceso prioritario al diagnóstico y a la fibrinolisis (Prioridad I; ver Anexo 1)
– Tratamiento de problemas severos prehospitalarios: Fibrilación Ventricular (FV), Parada Cardiorrespiratoria (PCR), Shock, trastornos de conducción, fallo de bomba.

Concepto
La isquemia miocárdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxígeno transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxígeno por el miocardio.
La angina se define como dolor, quemazón u opresión torácica atribuible a una isquemia miocárdica transitoria. El IAM es la necrosis aguda de un área del miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la causa más frecuente de ésta la FV, complicación que puede y debe ser diagnosticada y tratada rápidamente.

Puerta de Entrada al Protocolo: Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sintomatología sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiográficas compatibles.

El Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias no desea pasar por alto al paciente inconsciente. Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este hecho junto con la gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden desembocar en este complejo sintomático hacen de este un tema de gran interés.
Del estado de alerta físico y mental que supone un nivel de consciencia normal hasta la supresión total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadios que trataremos de esquematizar más adelante. Sin embargo, los términos empleados en estos casos son vagos, llevan a confusión y carecen de reproducibilidad, de ahí que seamos partidarios de evitarlos o, en cualquier caso, de acompañarlos de una descripción detallada de la respuesta del paciente ante distintos estímulos.

El estado de inconsciencia se define como aquella situación clínica que lleva al paciente a una disminución del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde una tendencia al sueño hasta una ausencia total de respuesta frente a estímulos externos, persistiendo únicamente una actividad refleja residual.

Según el grado de alteración del nivel de consciencia lo clasificamos en:

Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas así como a estímulos dolorosos.
Obnubilación: es un grado más marcado caracterizado por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.
Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero una adecuada reacción a estímulos dolorosos.
Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.

La valoración de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a determinar el origen estructural o metabólico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la práctica, la imposibilidad de determinar el nivel lesional sugiere una causa metabólica.

Existen cinco parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión pues la escala de Glasgow, al ser factor pronóstico, debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoencefálico:
A. Nivel de consciencia: es este el parámetro definitorio del coma. Las afecciones hemisféricas difusas y las alteraciones diencefálicas originan cambios en el nivel de consciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que
las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.
B. Respuesta pupilar.
C. Posición en reposo, movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y corneal.
D. Patrón respiratorio.
E. Respuesta motora.

Exploraciones Complementarias
En los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias se realizará a todos los pacientes:
– Glucemia mediante tira reactiva.
– Electrocardiograma (ECG).

Los Equipos de Emergencias realizarán:
– Glucemia mediante tira reactiva.
– Electrocardiograma y monitorización ECG.
– Medición de la saturación de periférica de 02 mediante pulsioximetría.

En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizará:
– Glucemia mediante tira reactiva.
– Electrocardiograma.

Se cursarán, remitiendo los resultados a Observación o UCI según el destino del paciente, las siguientes exploraciones:
– Gasometría arterial.
– Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.
– Bioquímica sanguínea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia,
AST, ALT, CPK, amilasa y proteínas totales.
– Orina completa con sedimento.
– Radiografía de tórax.

Otras pruebas complementarias indicadas sólo en casos muy concretos son:
– Muestra de sangre y orina para estudio toxicológico.
– TAC craneal y/o toraco-abdominal.
– Punción lumbar.
– Ecografía abdominal y/o cardíaca.
Estas exploraciones se pueden cursar desde los Servicios de Urgencias pero en ningún caso retrasarán el ingreso del paciente.

El Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias quiere dar un sencillo repaso a la introducción del protocolo de atención del paciente politraumatizado. Se define como Politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión traumática, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.

Para cumplimentar este protocolo, el médico debe adquirir los conocimientos necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con múltiples lesiones. Especialmente el médico debe ser capaz de:

A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valoración del enfermo politraumatizado.

B. Delimitar la evaluación primaria y secundaria usadas para la valoración del paciente politraumatizado.

C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtención de la historia del paciente y la historia del trauma.

D. Desarrollar pautas y técnicas usadas en la resucitación inicial.

Objetivos

El politraumatismo constituye hoy día la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.

El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece fundamentalmentedeb ido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada “hora de oro”. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática, fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su máxima responsabilidad los primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.

El tercer pico se produce a los días o semanas después del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgánico.

El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital.  Puesto que el factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemático del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado “Valoración Inicial” e incluye:

1. Examen Inicial (ABC).

2. Resucitación.

3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilización previa del paciente.

4. Monitorización continua postrresucitación y reevaluación.

El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.